Inschrijven als nieuwe patiënt in de huisartsenpraktijk

Bent u in Marknesse, Luttelgeest en/ of Kraggenburg komen wonen, of woont u er al maar heeft u nog een huisarts elders, dan bent van u harte welkom in onze praktijk.

Met het inschrijfformulier kunt u zichzelf en uw eventuele gezinsleden inschrijven in onze praktijk en geeft u toestemming dat wij uw gegevens en dat van uw gezinsleden opvragen bij uw vorige huisarts. U kunt dit formulier hieronder downloaden, printen en thuis invullen.

Lever deze ingevulde formulieren met een kopie van uw legitimatiebewijs in bij de balie. Als alle formulieren zijn ingeleverd schrijven wij u in.

Download hier het inschrijfformulier

Doorgeven van overige wijzigingen, zoals verhuizing of wijziging telefoonnummer

Gaat u verhuizen binnen Marknesse, Luttelgeest of Kraggenburg? Geef uw nieuwe adres dan aan ons door, zodat wij uw adresgegevens kunnen aanpassen. Wij stellen het op prijs als u ook andere wijzigingen die voor ons van belang zijn, bijvoorbeeld een nieuw (mobiel) telefoonnummer, een ander e-mailadres, tijdig aan ons doorgeeft. Dit kan telefonisch maar ook door het invullen van onderstaande gegevens.

    Geslacht
    ManVrouw

    Is uw adres gewijzigd?
    JaNee

    Vul a.u.b. hieronder uw volledige nieuwe adres in:

    Betreft deze adreswijziging alleen uzelf?
    JaNee

    Wie betreft deze adreswijziging nog meer?

    Is uw telefoonnummer gewijzigd of nog niet bekend bij ons?
    JaNee

    Wat is uw nieuwe telefoonnummer?

    Is dit nieuwe telefoonnummer alleen voor uzelf of ook voor meerdere personen?
    Alleen voor uzelfOok voor anderen

    Voor wie is dit telefoonnummer nog meer?

    Is uw email-adres gewijzigd of nog niet bekend bij ons?
    JaNee

    Vul a.u.b. hieronder uw nieuwe e-mail adres in: